夕志畫5204 2022-06-01

董建華教授“通降論”學術思想，是其治療脾胃病證乃至內科雜病經驗的精髓和核心所在。

通降論學術思想，歸納起來，有三大特點；

（1）胃病認識上的三要素，即以降為順，因滯而病，以通祛疾；

（2）胃病治則上的二點論，即既“脾胃分治”，又“脾胃合治”；

（3）胃病治法上的一軸線，即治胃必調氣血，以此貫穿其它治法。

分而論之：

一

胃，生理上以降為順，病理上因滯而病，治療上以通祛疾，三位一體，以胃為中心，由胃及脾，由脾胃聯絡其他臟腑及氣血陰陽，綱目分明。

胃的生理功能（1）主容納，為“水穀之海”；（2）腐熟水谷，為後天之本；（3）胃和脾相互配合，共同完成飲食物的消化吸收。

《靈樞·平人絕谷》指出：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”這種胃腸“更虛更滿”的特點就是一個“降”字，只有胃氣和降，才能腑氣通暢，發揮胃的正常生理功能。

胃以降為順，以通為用，通是降的結果和表現，通降是胃的生理特點的集中體現

。

病理上因滯而病，胃為水谷之腑，“傳化物而不藏”，只有保持舒暢通降之性，方能奏其功，其病理特點突出一個“滯”字。

《靈樞·脹論》有云：“胃脹者，腹滿，胃脫痛，鼻聞焦臭，妨於食，大便難。”這是胃病典型表現，突出的特點就是失去了胃腸“更虛更實”，從上而下通降的正常生理狀態，亦即胃氣不降，不降則胃腸不能通暢，胃腑失去了受納、腐熟水谷及與脾納運相協、升降相因的功能，導致胃氣鬱滯，產生一系列病變。它包括

胃腑自病(通降異常)和胃病及脾(脾升異常)

。

胃的通降異常主要有胃氣不降和不降反升兩種情況。

胃氣不降，則糟粕不得往下傳遞，其在上者則為噎隔，其在中者則見院腹脹痛，其在下者則致便秘；不降反升則發生嘔吐、暖氣、呢逆、反胃等病證。

此外，胃氣鬱滯日久必致脾升異常，出現脾氣不升或不升反降兩種情況。不升則不能運化精微和化生氣血，從而出現院悶、食後思睡、腹脹腹瀉、疲弱無力、精神倦怠等症；不升反降則出現中氣下陷而發生內臟下垂、脫肛、大便滑脫不禁及崩漏等證。

胃氣鬱滯日久，還可因水反為溼，谷反為滯，氣病及血而導致“溼阻”、“食積”、“痰結”、“血癖”等病理產物的產生，從而加重病情，使病機複雜化。

治療上以通祛疾，強調一個“通”字，擅用通降之法。胃主納，胃病產生的疼痛、脹滿、暖氣、噁心、嘔吐、納呆等症狀均由胃氣鬱滯，失於通降所致，因而臨床治療以通降為主，通降方能使上下暢通無阻，而恢復正常的脾胃功能。

治胃以通降為大法，並非一味單純地通降攻洩，病位單純在胃，則重點治胃，復其通降；若胃病及脾，升降反作，則降胃理脾，二者兼顧。

臨床治療胃病的通降方法概括為10法：理氣通降、化瘀通絡、通腑洩熱、降胃導滯、滋陰通降、辛甘通陽、升清降濁、辛開苦降、平肝降逆、散寒通陽。

二

胃病治則上主既“脾胃分治”，又“脾胃合治”。

脾胃合治

中醫學通常是把脾胃作為一個功能實體來認識的。如《素問·靈蘭秘典論》雲：“脾胃者，倉虞之官，五味出焉”，《素問·六節髒象論》曰：“脾、胃……倉糜之本，榮之居也，名曰器”等等。胃與脾的聯絡如同唇齒相依，密不可分。脾胃納運相協，升降相因，燥溼相濟，共司水谷的受納、運化及化生營衛氣血，充養五臟六腑四肢百骸；在病理方面，胃病脾病每多互傳，最後形成脾胃同病的轉歸。

臨床治療胃病、脾病、脾胃合病時，理應根據脾胃納化、升降、燥溼、陰陽等不同特點，綜合考慮脾、胃病機而制定治法方藥，透過“脾胃合治”而使治法方藥更切合胃宜降、以通為補，脾宜升、以運為健的生理特性，利於祛邪愈疾。而不是胃病只知治胃，脾病一味治脾。

脾胃分治

胃與脾合為“後天之本”；對於脾胃系統，胃主納，屬陽，脾主化，屬陰。無納則無所以化，無陽則無所謂陰，缺一不可。可見胃腑雖小，卻為五臟六腑之大主，人的生命活動的樞理紐，解剖、生理、病理上自成體系，在人體有著極其重要的地位。

胃與脾，二者同中有異。脾屬溼土，而胃屬燥土；胃主納，脾主化；胃氣以下行為順，脾氣以上升為宜；飲食損胃，勞倦傷脾……。清代葉天士遙承東垣之學，又不囿於其說，倡言“脾胃當分析而論”，“脾胃分治”，擅長“養胃陰”治法，其“脾宜升則健，胃宜降則和”、“太陰血土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安；以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”、“納食主胃，運化主脾”等論述，既是脾胃經典理論的發展，又是“脾胃分治”的理論精華，對後世的脾胃研究產生了深遠的影響。

三

胃之病理結果及表現為通降失常，甚至及脾，故治療總以復其通降之性為最終目的。

然胃為多氣多血之腑，以氣血調暢為貴，所以胃病多由氣機阻滯、血絡失調所致。一般氣滯在先，血瘀在後；氣滯病淺而較輕，未及絡脈；血瘀病深而較重，病在絡脈。氣血兩者相互影響。胃腑受邪，而致胃氣鬱滯，通降失常，久之血瘀之患亦常伴隨。

歸結一點，仍是胃病及脾，脾胃合病，導致升降失常致瘀、化源異常致瘀、血溢脈外致瘀、久病入絡致瘀。

胃內氣血的狀況如何，直接決定著胃的強盛衰弱，凡情志不遂、飲食不節、冷熱失常、勞倦過度等內外因素，均能使胃的氣血功能異常而導致氣滯血瘀。因此，治療胃病必須調理氣血。

調理氣血治療胃病，須分清臟腑經絡氣血，而不應籠統含混。氣滯不通是胃病發生髮展的重要環節，無論肝氣犯胃，或脾胃虛弱，均可先致胃氣鬱滯，而血絡鬱滯、血絡瘀阻與痰溼、食積、寒凝、熱鬱等則多在氣滯基礎之上產生，因而臨床非常注重調暢氣機，復其通降，它既能使氣滯消而免生血瘀之變，又可因氣行則血行而有助血瘀消散。另外，在調理氣血上，視證情而決定調氣與活血的孰輕孰重，或調氣以和血，或調血以和氣。

胃為陽土，主納主降，喜潤惡燥，以及脾為陰土，主運主升，喜燥惡溼的特點，結合患者胃病具體證候，在調理氣血的前提下，或伍溫陽剛燥之品，存其溫通之性，取其助氣藥行氣散寒、助血藥活血通絡之用；或配清熱化溼之劑，以祛熱毒灼絡之源，解溼阻氣滯之因，或佐養陰滋潤之味，益胃陰而使潤降，和陰血而通絡脈；或輔消食化積之藥，助運祛結而暢氣機，使食積血瘀並消而和胃絡。從而透過清熱、散寒、消食、化溼、溫陽、養陰而切實達到調和中焦氣機、胃腑血絡的作用，使脾胃功能恢復正常。

四

常用治法及其藥物

（1）理氣和胃法。適用於胃氣阻滯之證，方選加味香蘇飲，常用藥物有蘇梗、香附、陳皮、枳殼、大腹皮、香椽皮、佛手等。

（2）清熱化溼法。適用於溼熱中阻之證，熱偏甚者，用加味左金丸或黃芩滑石湯加減，常用藥物有川連、吳茱萸、黃芩、山桅、滑石、厚朴、荷梗等；溼偏盛者，以藿樸夏苓湯加減，常用藥物有霍香、佩蘭、厚朴、清半夏、茯苓、滑石、通草等。

（3）疏肝解鬱法。適用於肝鬱氣滯之證，以金鈴子散加味，常用藥物有金鈴子、延胡索、香附、柴胡、青皮、陳皮、枳殼、大腹皮、綠尊梅、八月札等。

（4）活血理氣法。適用於血瘀阻絡之證，以失笑散合金鈴子散加味，常用藥物有炒五靈脂、生蒲黃、金鈴子、延胡索、制乳香、制沒藥、刺猜皮、炒九香蟲、香附、佛手等。

（5）養陰益胃法。適用於胃陰不足之證，用加減益胃湯，常用藥物有北沙參、麥冬、石解、烏梅、白芍、香附、蘆根、丹參、甘草等。

（6）甘平養胃法。適用於氣陰兩虛之證，用四君子湯加味，常用藥物有太子參、土炒白朮、茯苓、百合、烏藥、當歸、白芍、甘草。

（7）補氣溫中法。適用於脾胃虛寒之證，用黃芪建中湯加減，常用藥物有黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、良姜、大棗、金鈴子、延胡索、陳皮等。