匿名使用者 2015-06-27

一。臨床科室護理工作制度

1、新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8am，4pm），連續3天，無異常者改為每日4pm測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達到37。5℃及以上者，每日測體溫、脈搏呼吸3次（8am，4pm、8pm）；大手術患者、體溫達到38。5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復正常3天后改為每日1次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓），能起床站立的病人，每週磅體重一次，其他按常規和醫囑執行。一般病人每天問大、小便一次。

2、病人入院後，按護理分級，在病人一覽表和床頭牌上作出標記（一級護理為紅色，二級護理為**，三級護理可不設標記），病危病人一覽表上用紅色“？”表示。

3、根據病人的病情輕重和需要，認真執行分級護理制度。

4、做好基礎護理，並按不同病種認真執行各專科疾病護理常規。

5、嚴格護理技術操作規程和消毒隔離制度，確保病員醫療安全。

二。值班交接班制度

1、每班均應準時交接班，接班者提前10-15分鐘到達科室，閱讀交班報告本、體溫本，在接班者未接班之前，交班者不得離開工作崗位。

2、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項檔案記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。

3、白班應為夜班做好準備，如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械，以便夜班能順利地工作。

4、交接班中如發現病情、治療、器械物品交待不清應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責，接班後再發現問題，應由接班者自行負責。

5、白班交班報告由主班護士書寫，要求重點突出，簡明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、診治情況，如果進修護士或護生書寫交班報告，帶教護士或護士長要負責修改並簽名。

6、交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，晨會後陪同日夜班護士重點巡視危重病人和新病人，並安排護理工作。

7、每班交接班時應嚴肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清）。

8、交班內容

（1）住院病人總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新病人、危重搶救病人、手術前後或有特殊檢查處置的病人病情變化，同時要注意情緒波動、不安的病人。

（2）交清醫囑執行情況、重症護理記錄、重點標本採集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

（3）檢視昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及基礎護理完成情況。

（4）檢視病人傷口，各種導管固定和引流情況及病人輸液情況。

（5）點清物品，對常備、急救、貴重藥品及物品、器械等亦應注意交、接班，並有登記。

（6）值班護士應堅持崗位，不準自行換班。

三。查對制度

（一）、醫囑查對制度

1、醫囑執行後應做到班班查對，兩人核對，無誤後簽名。

2、臨時醫囑要記錄執行時間並籤全名，對有疑問的醫囑必須問清後方可執行。

3、搶救病人時，醫師下口頭醫囑，執行者必須複誦一遍，待醫師確認無誤後方可執行，並保留曾用過的空安瓿瓶，經檢查核對後再棄去，搶救病人結束後須督促醫師補開醫囑。

4、每週總查對醫囑二次，護士長至少參加總對醫囑一次，並做好記錄。

5、單人值班時應做到下一班查對上一班醫囑執行情況。

（二）、服藥、注射查對制度

1、服藥、注射前必須嚴格執行“三查八對”，即操作前、中、後檢查和核對床號、姓名、劑量、濃度、時間、藥名、用法和有效期。

2、配藥和擺藥時，應注意檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質、潮解，針劑有無裂痕，注意有效期和批號，如不符合要求或標籤不清楚者不得使用。

3、擺藥後須經第二人核對方可執行，發藥時須待病人服下方可離開。

4、易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應做過敏試驗，使用毒、麻、限劇藥品時，要經過反覆核對，並保留安瓿瓶。用數種藥物要注意有無配伍禁忌 。

5、發藥、注射時，若病人或其它人提出疑問應及時查對，核實無誤後方可執行。

6、整理注射單、服藥單、治療單時必須經二人核對後方可使用，原單應儲存到下次總對醫囑後廢棄。

7、發藥、注射時均需帶服藥單、注射單。

8、發藥、注射前必須核對床號、姓名，正確無誤後方可執行。

（三）、輸液查對制度

1、嚴格執行“三查八對”制度。

2、認真查對輸液卡，加入藥液後須簽名，標明時間。

3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無鬆動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質，同時注意批號、有效期，如不符合要求或標籤不清，不得使用。

4、用多種藥物時要注意有無配伍禁忌，配液後檢查藥瓶內有無細小顆料、混濁、變色等。

5、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無該類藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。

6、輸液時如病人或其它人提出疑問，應及時查對，核實無誤後方可繼續執行。

（四）、輸血查對制度

1、採集配血標本前須準確填寫患者姓名、床號、病區，並將化驗單上的聯號貼於試管上。

2、抽血時必須將試管連同輸血申請單攜至病人處，核對床號、姓名、標本聯號後才能採血。

3、同時有兩個以上病人需要配血，必須分別進行，避免將二人以上配血試管同時拿到病人處，以防出現差錯。

4、送配血標本必須由醫師或護士進行，不得交由病人或病人家屬送、取。

5、血取回後必須兩人共同查對交配報告單上患者的姓名、床號、住院號、血型、供血員姓名、血型、血量、核對交叉試驗結果，確認無誤後雙人簽字，方可執行。

6、注意血液內有無凝血塊，血袋有無裂痕。

7、輸血時在病床前再次核對床號和姓名。

8、開始輸血時速度宜慢，並在病床邊觀察十分鐘後方可離去。在輸血全過程中要都必須嚴密觀察輸血反應。如有反應立即停止輸血，一邊作相應處理，一邊通知化驗室重新檢驗、交配。

9、輸血完畢應保留血袋24小時，填寫輸血反應卡，存放於病歷內。

（五）、手術室查對制度

1、接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術名稱、部位、麻醉方法和麻醉用藥。

3、查無菌包的失效日期、滅菌指示劑效果。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

5、手術後取之標本，應由洗手護士與手術者核對後，再填寫病理檢驗單送驗。

（六）、供應室查對制度

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、失效日期。

3、收回器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌後查滅菌效果指示劑，及有無溼包情況，達到要求後方可發出使用。

四。。執行醫囑制度

醫囑是醫療活動中由醫師下達的醫學指令。醫囑的書寫應符合衛生部、國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫基本規範（試行）》第二十九條的規定。

1、醫囑的執行應準確、無誤，並在有效時間內完成。醫囑執行記錄需客觀、真實、原始，執行人應籤全名和執行時間。醫囑須經兩人核對並簽名。

2、一般情況下，護士不得執行口頭醫囑，醫師因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士需複誦一遍，複誦無誤後執行；搶救結束後，要求醫師及時據實補記。護士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應在搶救結束後6小時內據實補記。

3、凡需護士整體協作完成的醫囑，如護理常規、級別護理、飲食護理、部分治療等，可由主班護士或值班護士在長期醫囑單上簽名。

4、長期醫囑執行後由執行人在長期醫囑執行單上簽名、籤執行時間。臨時醫囑執行後由執行人直接簽署在臨時醫囑單的相應欄內。

5、手術後、分娩後要停止術前、產前醫囑。

6、凡需下一班執行的醫囑要交待清楚。

7、實習醫師無單獨下達醫囑權，開出醫囑後需上級醫師簽名，核實後方有效。

8、嚴格執行醫囑查對制度。

9、出院、轉院、專科、死亡病人應及時登出各種執行單。

五。護理文書書寫制度

（一）書寫原則

1、遵循衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規範（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》的要求，護理文書記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2、根據《安徽省分級護理質量標準與實施要求》，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執行各項護理措施。

3、護理文書書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須籤全名。試用期護士書寫的護理文書，應當經過本醫療機構指定的合法執業護士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。

4、護理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述準確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然後更正，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、各類護理文書楣欄共同專案包括：患者姓名、科別、病區、床號、住院號或病案號。

6、根據醫囑和患者病情需要，各醫療機構尚可自行設計“血壓測量記錄”、“24小時出入液量記錄”等文書，其書寫應遵循本原則，必要時納入病歷管理。

7、護理查房、教學查房、疑難病例討論、個案分析等護理記錄，是護理人員透過對患者病情觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬於主觀性護理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人）。

8、各醫療機構對歸檔前的護理文書，應指定專人按安徽省制訂的《護理文書質量評定標準》進行考核評價後方可歸檔。

9、各項記錄必須有完整的日期。

10、各班記錄結束時，必須籤全名。

11、各項記錄、檔案應妥善保管。

（二）。住院患者護理記錄

根據《安徽省分級護理質量與實施要求》，一般患者是指醫囑“特別護理”、“一級護理”中的病危、病重患者等以外的適用物件。其書寫須遵循護理文書書寫的基本原則和以下要求：

1、住院患者護理記錄包括“住院患者護理記錄”（首頁）“住院患者護理記錄”（續頁）。

2、住院患者護理記錄（首頁），是指患者入院後由責任護士或值班護士書寫的記錄，應在本班內完成。

3、住院患者護理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫師在“入院記錄”上書寫的診斷。“藥物過敏史”，若為“有”，則應寫清具體的藥物名稱，如青黴素。“面板情況”，若為“異常”，應寫明異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、範圍、程度等。

4、住院患者護理記錄（首頁）上的“專科情況”，應記錄患者專科疾病主要的症狀和陽性體徵等。“護理措施”系根據病情觀察、醫囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護措施。

5、首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續使用。填寫內容中如遇空項時，應畫“/”（刪除線）。

6、住院患者護理記錄（續頁）是一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護士簽名。

7、病情觀察要求重點記錄患者的客觀病情動態變化及用藥反應，如主訴、生命體徵、面板、飲食、排洩等異常情況。處置措施及效果，要求重點記錄已實施的與病情相關的護理措施，以及處置後的患者反應、結果。

8、護理記錄需根據患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術等前後應即時記錄。大手術患者，隨時觀察並記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術患者於24小時內每班至少記錄1次。患者病情平穩時改為按護理級別確定記錄頻次，一級護理患者每1~2天記錄1次，二級護理患者每3天至少記錄1次，三級護理患者每週至少記錄1次。

9、患者出院時應書寫出院護理記錄，須在患者出院24小時內完成。內容包括出院日期，護理小結簡述，健康指導，護士簽名等。

10、遇患者病情轉危等情況時，應轉單記錄。如醫囑：“病危”，則應轉記“危重患者護理記錄”，同時在原記錄單上註明轉記原因。轉單記錄的頁碼須與原記錄單的頁碼順延編制。

11、住院患者護理記錄（續頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護理記錄（續頁）的頁碼自第1頁開始編制。

（三）。危重患者護理記錄

1、危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護理記錄的可不再書寫“住院患者護理記錄”。

2、依據《安徽省分級護理質量標準與實施要求（試行）》（皖衛醫［2001］49號）的規定，危重患者護理記錄的適用物件是病情危重，需隨時觀察或監護，以便進行搶救的患者。如嚴重的創傷、大出血、各種複雜疑難的大手術後、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產嬰兒等，屬於特別護理和一級護理的危重患者。

3、記錄要求：根據病情變化隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢後護士簽名。病情穩定時，每班至少記錄1次。

4、記錄內容：應詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“現情觀察”欄內。

5、記出入量的內容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、ten（胃腸內營養）、輸入液量、輸血等。為準確記錄口服入液量，應使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數量，再折算含水量予以記錄。出量指患者大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據病情需要將24小時尿量集中於一個容器內測量記錄。

（2）出入量的統計：每日需小計、總計各一次。白班於下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班於次日晨7am總結24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結，再畫一條藍橫線），並同時轉記到體溫單上。

6、病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應、面板、飲食、睡眠、排洩等方面的異常情況，針對異常情況採取的措施以及處置後患者的反應、結果。

六。分級護理制度

新病人入院後，應根據病情的輕重程度決定護理分級，並作出標記。

分級護理常分為以下四級：

（一）特別護理

1、適用物件：病情危重需隨時觀察或監護，以便進行搶救的病人。如嚴重創傷、大出血、各種複雜疑難的大手術後、器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。

2、質量標準：（1）設24小時專人護理或成立專門搶救小組進行護理。（2）運用護理程式，制定並執行護理計劃，滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。（3）嚴密觀察病情，掌握用藥後的反應及效果。嚴格執行各項診療及護理措施，準確控制輸液（輸血）速度，積極配合醫生進行搶救處置。及時、準確填與特護記錄單。（4）認真細緻做好各項基礎護理，依據病情需要建立翻身卡。嚴防護理併發症，確保病人安全。（5）送水、送飯、送藥、送便器到床頭。（6）備齊急救藥品、器材，以應搶救之急需。

（二）一級護理

1、適用物件：病危、病重需要嚴格臥床休息的病人。如各種大手術後、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。

2、質量標準：（1）嚴密觀察病情變化，掌握病人用藥後的反應及效果，每30分鐘巡視病人一次。（2）對危重病人要制定並執行護理計劃，儘量滿足病人身心兩方面的護理需要。做好必要的護理記錄。（3）嚴格執行各項診療及護理措施，準確控制輸液（輸血）速度，建立輸液巡視卡，積極配合醫生進行搶救處置。（4）認真細緻做好各項基礎護理，依據病情需要建立翻身卡。嚴防護理併發症，確保病人安全。（5）送水、送飯、送藥、送便器到床頭。（6）備齊急救藥品、器材，以應搶救之急需。

（三）二級護理

1、適用物件：病情較重，生活自理能力下降的病人，如大手術後病情趨於穩定者，年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、質量標準：（1）認真觀察病情變化，掌握病人用藥後的反應及效果，每1-2小時巡視一次。（2）嚴格執行各項診療和護理措施，準確給藥。依據病情需要建立輸液巡視卡。（3）認真細緻做好各項基礎護理，嚴防護理併發症，確保病人安全。（4）送水、送飯、送藥到床頭。（5）按病情需要備齊搶救藥品和器材。（6）給予健康指導，儘量滿足病人身心兩方面的護理需要。

（四）三級護理

1、適用物件：輕症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢復期及手術前準備階段的病人等。

2、質量標準：（1）認真觀察病情變化，掌握病人用藥後的反應及效果，每日巡視病房不少於兩次。（2）嚴格執行各項診療和護理措施，準確給藥。依據病情需要建立輸液巡視卡。（3）認真細緻做好各項基礎護理，嚴防護理併發症，確保病人安全。（4）送水、送飯、送藥到床頭。（5）給予健康指導，儘量滿足病人身心兩方面的護理需要。督促病人遵守院規。

七。健康教育制度

1、護士應對每位住院病人進行健康教育。

2、健康教育應貫穿在護理過程中。

3、嚴格按照健康教育的程式實施病人教育。

4、根據健康教育分類分別給予門診教育、住院教育、出院教育、社群教育。

5、掌握健康教育的技巧，適當運用，其中包括護患關係技巧、護患溝通技巧、行為訓練技巧。