夏末蔚曳9680 2022-07-16

黃某，女，37歲。以牙痛，口不能張2年多來診。

19歲時智齒萌出，周圍牙齦紅腫疼痛，口腔科以智齒冠周炎治療好轉，後又時有發作而治療尚可控制。

數年前開始持續發作，經不斷用抗生素等治療，僅稍有減輕，而腫痛從未完全消退。

期間不斷延請中醫治療，先後用玉女煎、清胃散、防風通聖散類治療，亦無效果。

無奈時口腔科以智齒位置倒長，將患齒拔除。患齒拔除後，症狀逐步好轉，且消失了一段時間。

不料後來又長出一顆新牙，導致前症復發。除中西醫常規治療外，痛甚時依靠區域性封閉，使疼痛暫時緩解。

在這樣的過程中，症狀不斷加重，牙齦時常溢膿，口張開度受限不斷加重，漸致口不能張，口腔科不僅因其嚴重慢性感染，也因其肌痙攣強直，對再度斜倒萌出之畸齒無法拔除。患者在極度痛苦時來我處求治。

患者神情萎頓，面色少華。口不能張，以壓舌板助開，僅能張至容下筷子之度，再稍壓即疼痛難忍，而搖頭拒絕。

用棉籤伸入，剛觸到左下智齒部即疼痛不已，根本無法看到口腔情況。

患者家屬介紹，近幾月來已完全不能進幹食入口，每日只以稀粥及湯類維持，已不能發出稍大聲音，只能輕微斷續說話。脈遲，舌象不能檢視。

這是一例辨病易而辨證難的患者。

病是牙咬癰，後又繼發了牙癰等疾，即西醫之由智牙冠周炎繼髮根尖膿腫等。但為什麼中西醫疊治不效，且病情發展到言語、進食都嚴重困難的地步了呢？

這除了病者素體的特殊性，如畸牙取後又長同樣畸牙等情況外，醫者的思維禁錮顯然也是一個重要原因。

辨證常規認為牙咬痛、牙癰均因熱毒蘊結於真牙處。

因而火熱內熾，上攻真牙，血敗肉腐是其主要病機，所應當採用的當然是清洩內熱、敗火解毒之類的治法了。

而正是僵化思維下的教條化認識導致了長期治療的失敗。

我在辨證時卻注意了幾點：

第一，患者以畏於劇痛而口完全不能開為突出主症；

第二，久經苦寒清洩治療，不僅不效反而不斷加重；

第三，面色少華，神疲萎頓而無半點火熱之象；

第四，撬口細察時無明顯之燻人口臭；

第五，脈遲。

據此，一可排除熱毒內蘊，二符合寒性收引、寒凝痛劇的病理特徵。

因此，將其病機辨為：寒凝經絡，拘急收引。

處以麻黃附子細辛湯加味：

麻黃10g，炮附片30g，北細辛12g，地龍10g，蜂房10g，生地黃30g，白附子10g，川牛膝10g，石膏30g，麥冬12g，羌活10g，全蠍10g（衝）。水煎，日1劑。

上方服完3劑，口能稍張，疼痛明顯減輕。原方再服3劑後，即能張口隨意進食，語言恢復正常。

患者家庭經濟十分困難，自行停藥。

4個月後再次來診，雲此間僅短暫小發2次，均較輕微，不似原來長期日夜不斷之疼痛和口不能張。

這一現象再度反證了辨證的正確。

患者陽氣虛弱，稍受風寒，未徹底痊癒之經絡即會立即收引攣急而症作，但終因自身已可動員的力量推運經氣，將所受之風寒驅除，故又可自行緩解。

再給原方5劑，以圖鞏固。以上兩例病患就治療方法而論，都是採用了直決病所、單刀直入的治法。

而在臨床辨證時，又是因為採用了全息思維法才使單刀直入法得以採用。

所謂“全息”，是反映物體在空間存在時的整個情況的全部資訊。全息思維，即透過對事物的某點資訊的掌握和剖析，以獲得其總體情況的一種思維方法。

如臨床“有一分惡寒，就有一分表證”“少陽病但見一證便是”等，就是運用全息思維以把握病情的典型。

本文所舉兩案，案一，透過毒氣傷肺這個單一致病資訊，不僅清楚地認識了看似全無關聯的各種症狀產生的原因，同時也對虛證卻遣用攻逐痰火的礞石滾痰丸提供了使用決心和勇氣。

案二則透過劇痛、口不能張這個資訊，辨識了患者的“寒”性病理本質，因而才有了一反常規的溫經逐寒治法的使用。

這裡，“劇痛”這一特徵性資訊，是將我們引入本患屬寒凝經絡，拘急收引這一“全息”認識的關鍵。

顯然，兩例都是透過全息思維獲得正確的病機認識後，才敢於採用單刀直入治法的。

沒有對單個資訊的敏銳捕捉和深入認識，就不能進入全息認識的視野，而欲求進入全息視野，必須依靠隨時注意採用全息思維。

人們在思考一個問題時，因為找不到問題的關鍵所在，常常會漫無目的地圍繞著這個問題提出越來越多的問題，使一個小問題變成了大問題，使一個大問題變成了多個大問題。

其實，如果採用全息思維法，集中尋找和研究最能反映問題實質的某一點資訊，再由這一資訊擴充套件開來，縱橫檢視，則會使該問題眾多看似無關甚或相矛盾的資訊反映皆獲得邏輯歸屬，從而深入認識到問題的整體和實質，並可隨之獲得解決問題的方法。

所謂“落一葉而知秋意”，是說全息認識能以最為簡潔的方法把握外在世界。

而所謂“一滴血而見全身”，則是說全息認識能以最為簡單的辦法瞭解人體內在變化。

可見，全息法是我們認識事物和臨床診斷所常採用的一種方法。

而遺憾的是，全息思維法卻不是每個臨床醫者都會採用的。

因而才有了固守教條，漫無重心，心無定見，對特徵性資訊視而不見等情況的發生。

疑難病症病情的複雜性，現象的虛假性，症狀屬性的矛盾性和個體的特殊性，十分需要透過全息思維加以辨析和把握。

因此，面對這類患者時，千萬不要忘記了這一思維方法的採用。

1、當我們感受到被拒絕，而和對方保持距離時，對方很可能體驗著同樣的感覺。

我們互相鏡映著對方，在孤獨和恐懼中同時搖擺。

2、捷徑當然還是有的。

但是到了最後，用來傍身的，一定是那些沒有捷徑的、讓我們耗費無數心血、千辛萬苦去學習、去磨鍊，才能得到的東西。

我們投入的時間、精力、智力、財力越多，這個准入門檻就越高。

別人沒辦法進來，那就是你獨有的優勢。

3、尤其警惕那些一上來就格外親密的人。

因為這是反人性的，他要麼是在假裝，要麼是有什麼目的。

就算他沒什麼壞心思，你也不要太把這份熱情，當成純真的友誼，看看就完了。

4、有些人說話一半留一半，很容易誤人子弟。

比如【富貴險中求】這句，有一些人只說這麼一半，就導致很多人只知道這半句話，就這半句還到處拿出去說。

而他不知道的是，這話還藏著下半段，並且後面才是重中之重。

完整的這話其實是：富貴險中求，也在險中丟；求時十之一，丟時十之九。

所以不管做什麼事情都要穩紮穩打，別什麼人家一句什麼富貴險中求你就輕易的信了。

等最後全盤皆輸時，懊悔都來不及。

5、《夏目友人帳》中有句話：

如果你越來越冷漠，你以為你成長了，但其實沒有。

成熟應該是變得溫柔，對全世界都溫柔。

成長是自己披上盔甲，抵禦著現實的風雨，風雨會磨平我們的鋒利稜角，卻不會襲擊我們的溫柔善良。

當我們看到許多人的冷酷、刻薄，我們一定討厭，一定不喜歡這樣的人。

當我們意識到自己不喜歡，那我們需要做的，並非改變他人，而是提醒自己，不能成為自己討厭的人。

如同那句話：永遠不能活成自己最討厭的樣子。

世界無情，我們不無情，世界冷漠，那也是世界的事情。

世界，還是需要溫柔的晚風、溫柔的話語。

願我們，溫潤歲月，執著善良。

男，73歲。

氣喘1個月。

2022。02。06初診：

患者訴1個月前出現氣喘，咳嗽，無夜間陣發性呼吸困難，在我院治療後，症狀好轉。

但是依然氣喘，夜間為甚，不咳嗽，無痰，無發熱，無鼻塞流涕，無打噴嚏，口乾不欲飲，口不苦，納可，大便正常，睡眠欠佳，右關弦，左沉細，舌胖大暗，苔黃，唇暗。

中醫辨證：

太陰病夾飲夾瘀。

擬方：

茯苓30g，桂枝15g，蒼朮20g，炙甘草10g，薏苡仁45g，苦杏仁10g，牡丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，中藥3付，每天一劑，沖服（煎法），口服。

2022。02。10二診：

氣喘減輕，無咳嗽，無口乾，能入睡，脈沉細，舌胖大，水滑，苔黃膩，濁。

擬方：

炒附片15g先煮1小時，乾薑15g，炙甘草10g，桂枝10g，燀苦杏仁10g，姜半夏20g，細辛9g，赤芍15g，茯苓30g，白朮20g，五味子10g，紫蘇子10g，炒萊菔子15g，中藥7付，每天一劑，水煎，口服。

按語：

一診擬方：

苓桂術甘湯合桂枝茯苓丸加薏苡仁、杏仁。

患者主要症狀為氣喘、口乾不欲飲、睡眠欠佳。

首先我們需要分析氣喘的成因，患者舌胖大，右關弦，口乾不欲飲這些表現都提示著中焦脾胃氣機的失常。

從而導致了脾胃升清降濁功能失常，影響肺的宣降功能，脾為土，肺為金，脾土為母，肺金為子，母病及子，故喘由此生。

其次，患者氣喘是夜間為甚，兼見胖大舌，左脈沉細，提示陽氣的不足，夜間陽氣隨大自然內收，機體正氣更無力抗邪，邪盛正虛，故夜間喘更甚。

綜上，在六經辨證體系中，證屬太陰病。

方選苓桂術甘湯合桂枝茯苓丸，因患者唇暗，舌苔黃，口乾不欲飲，脈弦等表現，都是水飲日久化瘀化熱之象，故合桂枝茯苓丸方。

按照以往我可能會選擇小青龍湯這首治療外寒內飲的方，老師用苓桂術甘湯治喘為我們拓展了新思路。

這裡桂枝的用意並不是解表，而是患者中陽不足，水氣上逆，桂枝可以平衝降逆，這是抓住了苓桂術甘湯的主證“心下逆滿，氣上衝胸”。

方中桂枝溫通陽氣、平衝降逆；

茯苓、蒼朮、炙甘草利水、補中、除溼；

又輔予薏苡仁健脾、杏仁平喘，一升一降，使“身體的圓圈”得以運轉。

桂枝茯苓丸臨床中的運用廣泛，六經辨證證屬太陽陽明太陰合病的一首方。

不僅僅能用於婦人症病，還能用於瘀血引起的各種疾病，方中桃仁、丹皮化瘀；

赤芍養血和血；

桂枝溫通血脈，更助化瘀；

血不利則為水，故用茯苓利水。

另外，“少腹急結”也是使用桂枝茯苓丸的一大特徵，此類病人腹診的時候往往臍周有壓痛，有牴觸感，也有可能摸到條索狀的東西，這些就是瘀血，是有形的病理產物，此處需要注意的是桂枝茯苓丸方證絕對不僅限於少腹。

正所謂舊血不去新血不來，桂枝茯苓丸稱得上是活血第一方。

二診擬方：虛化小青龍湯合三子養親湯加茯苓、白朮。

按語：二診患者症狀減輕，擬方有效。

又考慮患者脈沉細，舌胖大，水滑，故六經辨證為太陰病，水飲上衝。

同時患者除了苔黃、濁，並無其他明顯熱象，表明苔黃為水飲鬱而化熱所致，故我們醫者辨證是不能只看到表面的現象，我們需要的是透過現象看本質。

這裡的“標”是兩診都見的舌苔黃，“本”是中焦脾胃運化的失常，導致水溼、痰飲瘀積化熱，故我們治療的是病人的中焦，而不是盲目的清熱。

現患者正氣不足，陽氣虛，若單用小青龍湯會耗傷正氣，故加四逆湯溫陽固本，形成了虛化小青龍湯。

患者病情有所好轉，但仍見氣喘故予三子養親湯、茯苓、白朮以助降肺氣，健脾利水。

總結：患者初診睡眠欠佳，但並沒有用到安神的藥，而是隨證治之，當“身體的圓圈”能夠轉起來了，表明陰陽達到相對平衡的狀態，則百病自消。

《傷寒論》第67條：傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

第40條：傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯和苓桂術甘湯雖然都為太陽太陰合病的一首方，但又不盡相同，臨床辨證應加以鑑別。

咳喘還可以在六經辨證的基礎上加入一些單味的藥，除了蘇子、白芥子、萊菔子，還可加紫苑、冬花，貝母等以助藥力。

老師常教我們先辨六經再辨方證，這需要我們瞭解每首方背後的病機，而這些病機，正是六經辨證體系裡所蘊含的“八綱”。

林佳明點評：本文為廣東19岐黃班何俊毅師弟跟診總結，透過隨訪患者氣喘目前未在發作，行文流暢，對中醫有自己獨特理解，同時運用經方純中醫治療喘證有獨特的療效，胡老先生就有用柴胡湯桂枝茯苓丸治療哮喘案例，基於中醫辨證思維的運用。