知道日報 2017-08-15

間變性淋巴瘤激酶（ALK）突變的形式有過量表達、與其他基因形成融合基因，發生點突變等等。ALK基因融合突變是非小細胞肺癌（NSCLC）常見的一種驅動基因，中國非小細胞肺腺癌中ALK融合突變陽性的比例為5。3%，在非小細胞肺腺癌、年輕患者（小於60歲）以及不吸菸的人群中發生率較高，ALK陽性的非小細胞肺癌被認為是一種分子亞型，相對應的靶向藥物與EGFR分子亞型完全不同。

ALK融合基因突變主要在肺腺癌裡常見，一般肺鱗癌患者ALK融合基因突變機率很低，有報道說1400個肺鱗癌患者裡ALK融合基因的發生率為1。3%。考慮到ALK總體突變頻率僅有5%，所以對於鱗癌患者也是可以做一下ALK檢測的。由於非小細胞肺癌裡的驅動基因突變一般是互相排斥的，或者說一山不容二虎，癌細胞也沒有必要搞兩個驅動突變。有研究說亞裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK陽性比例高達30%-42%，因此如果發現EGFR和KRAS是野生型，是更有必要測下ALK基因的。

一、ALK融合突變的檢測

圖1：非小細胞肺癌中ALK的重排形式

據報道，目前已發現21種EML4-ALK的融合形式，另外ALK還可能與TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因發生融合，因此ALK融合突變的診斷是存在一定難度的。下表是關於ALK融合突變的診斷方法，及其相應的特點。

表1：ALK基因檢測的方法

需要注意，臨床常用的三種方法是FISH、Ventana IHC及RT-PCR，三種方法FISH的靈敏度最低。因此，如果是胸腔積液、細針穿刺取到的細胞學樣本做成的蠟塊，不建議使用FISH，避免假陰性。另外透過抽血檢測迴圈腫瘤DNA（ctDNA），迴圈腫瘤細胞（CTC）也正在發展起來。總之在面對ALK檢測結果模稜兩可的時候，一定要換一個檢測方法去驗證，也沒有哪一種方法靈敏度和特異性都是100%。

二、ALK的靶向藥物

ALK融合突變陽性的患者使用克唑替尼可以獲益，克唑替尼具有ALK、c-MET、ROS1三個靶點。克唑替尼治療ALK陽性的非小細胞肺癌客觀緩解率達60%，無進展生存期為8-10個月，顯著改善並延長的總生存期。需要注意的是，克唑替尼的贈藥政策與其他靶向藥物不同，第一年買四個月贈八個月，第二年仍需要買四個月，才能終身獲贈，合計下來得幾十萬，價格相對較高，所以使用之前一定明確是ALK突變才行。

圖2：相比多西他賽、陪美曲塞，ALK陽性的肺癌患者使用克唑替尼獲益明顯。

不管如何，靶向藥物都有一個短板就是耐藥，使用克唑替尼的患者往往在1-2年內出現對克唑替尼的耐藥，以中樞神經系統的復發進展較為常見。

表2：ALK耐藥的原因和應對策略

克唑替尼耐藥後，後續還有二代，三代的ALK抑制劑，最近的發現三代ALK抑制劑勞拉替尼（3922）耐藥後，患者如果是存在L1198F導致的耐藥，可以可以重新用回克唑替尼。幾種二代、三代ALK靶向藥物的簡介如下；

1、艾樂替尼（Alectinib，代號CH5424802），效率比克唑替尼強10倍，可對抗大多數的ALK激酶區突變，且對腦病灶控制較好。日本的一項臨床研究使用的計量為每次300mg、每日兩次，46名患者的43名獲得客觀緩解（客觀緩解率達93。5%），日本已經批准了該藥使用，美國FDA也已經批准該藥用於克唑替尼治療後耐藥的患者。2016年ASCO會議上報道了一項研究，艾樂替尼一線治療ALK陽性非小細胞肺癌中的無進展（PFS）顯著優於克唑替尼。克唑替尼的中位PFS為10。2個月，而艾樂替尼的中位PFS要大於20。3個月。相比克唑替尼，艾樂替尼使得疾病惡化或死亡風險顯著降低66%。該藥

2、色瑞替尼（Ceritinib，LDK378），對C1156Y具有良好的活性，該藥的最大耐受計量為每天750mg，亞裔人的耐受計量可能到不了那麼高，又說600mg的。79例克唑替尼耐藥的ALK陽性非小細胞肺癌使用該藥後，ORR為57%。一項涵蓋114名患者的臨床表明色瑞替尼的中位PFS為8。6個月。最常見的副作用是噁心、腹瀉、嘔吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撐過去了則可能獲益期較長。

3、Brigatinib（AP26113），一種新型的ALK和EGFR雙重抑制劑，可強效抑制ALK的L1196M突變和EGFR的T790M突變。2016年ASCO會議上公佈的一項研究結果，即將患者1：1隨機分為兩組，A組患者每天口服Brigatinib藥物90mg，B組患者前7天每天口服Brigatinib藥物90mg，後面加量到180mg，兩組人群的ORR分別為46%/54%，A組有一例證實的完全緩解，B組有五例證實的完全緩解，中位PFS分別為8。8個月/11。1個月。證明了該藥良好獲益。

4、勞拉替尼（Lorlatinib，PF06463922），該藥應該算是第三代ALK抑制劑，可抑制克唑替尼耐藥的9種突變，具有較強的血腦屏障透過能力，入腦效果較強，特別適合對其他ALK耐藥的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，輝瑞在ASCO會議上公佈了該藥的I/II期臨床研究資料，入組的54例患者有41例為ALK陽性，12例為ROS陽性，其中39例有腦轉移。該臨床試驗最終確定的給藥方案為每日1次100mg，患者的總應答率為46%，3例實現完全應答，16例實現部分應答，中位PFS為11。4個月，另外還顯示出縮小轉移性的腦部腫瘤體積的效果。

另外還有幾個藥物如X-396，ASP3026等，其相應的靶點和相關資料見下圖，如有興趣的可以追溯相關參考文獻進行延伸閱讀。

圖3：ALK新一代抑制劑的特點，最後兩列為可以克服的克唑替尼耐藥位點，以及無能為力的位點。

三、HSP90抑制劑與ALK耐藥

聯合熱休克蛋白（HSP90）是一類稱為“分子伴侶”的蛋白質，可幫助新合成的蛋白質形成發揮他們特定生物學功能的正確形狀。體外細胞系研究發現HSP90抑制劑Ganetespib對ALK陽性的細胞繫有活性，且不管是否經過克唑替尼處理都是如此（見下圖）。我們可以看到突變的EML4-ALK和HSP90是需要相互結合的。目前有關HSP90抑制劑Ganetespib的臨床試驗正在進行中。

另一種HSP90抑制劑是AUY922，目前正在進行ALK陽性的NSCLC的II期臨床試驗，每週計量70mg/平米。疾病控制率為59%（未經克唑替尼治療的控制率為100%，克唑替尼耐藥組的為36%）。

圖4：ALK陽性NSCLC的靶向治療機制

四、EGFR和ALK雙突變患者

普遍認為，ALK和EGFR基因是互斥的，因為腫瘤其實沒有必要製造兩個驅動基因。但是對於後期經過多種治療後，反覆耐藥的患者。EGFR和ALK共存的機率也不容忽視。對於這一部分患者，聯合使用EGFR和ALK的抑制劑較好，比單獨使用一種起到更好的控制作用，但是聯合治療副作用會較大，也需要看患者的耐受情況。目前關於兩類靶向藥物聯用效果、副作用等還缺乏資料。當然這部分患者可以考慮下Brigatinib（AP26113），該藥是ALK和EGFR雙靶點的抑制劑，可以考慮參加入組試驗等。但問題是該藥可以抑制EGFR和ALK守門員突變（T790M，L1196M），如最開始就使用Brigatinib，這可能是把最後一張牌給打了。

筆者曾見過一個原發性雙突變的患者，同時具有EGFR和ALK陽性，該患者的治療情況也將及時追蹤，後續再和大家呈報。

五、什麼時候停藥

即便是出現區域性進展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向藥物的理由，因為可能還有很多癌細胞被藥物所抑制。立即停止靶向藥物，會導致腫瘤的爆發性進展。

一項關於使用克唑替尼抑制ALK陽性非小細胞肺癌的研究發現，克唑替尼治療進展後，繼續使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者獲益更好。6個月總生存率為76。3% vs 31。2%，1年總生存率為64。7% vs 32。9%，OS為16。4個月 vs 3。9個月。

也有部分患者使用克唑替尼後，腫瘤病灶快速消失掉了，於是患者把藥給停止了，後來導致報復性的復發，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一種脫靶效應，雖然這其中的機理不知道，但是確實是存在的。這些現象是某些患者的血淚教訓，雖然沒有臨床資料，但值得警惕。因為CT看不到腫瘤了，不代表腫瘤細胞完全被殺滅乾淨了。停藥是一個非常謹慎的事情，望廣大患者和家屬慎之再慎。

六、完美的閉環？

勞拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）被作為ALK靶點的最後一張王牌，因為克唑替尼耐藥的所有位點該藥似乎都能克服。直到出現了L1198F。新英格蘭醫學雜誌報道了一名患者治療經過（見下圖）。該患者首先使用克唑替尼，耐藥後檢測發現了C1156Y，但是這個患者對二代ALK抑制劑沒有應答，不得已使用勞拉替尼，但是後面新出現的L1198F導致對勞拉替尼耐藥，看似山窮水盡，卻不曾想L1198F突變導致了與克唑替尼結合更好，逆轉了C1156Y的作用，患者對克唑替尼重新復敏。

圖5：L1198F導致的勞拉替尼耐藥對克唑替尼重新復敏

這是一個非常有意思的發現，即勞拉替尼這個藥物也不是最後的一張牌，這個藥物耐藥了，也許之前被放棄的藥物仍可以有效。所以也有說法ALK是一種鑽石突變。但需要謹慎的是不是每一個勞拉替尼耐藥的患者都這樣。我們從圖示看出患者同時存在C1156Y和L1198F突變，才造成了這種逆轉。也許其他的突變位點如L1196M等和L1198F就沒有這種協同效果。或者還有可能勞拉替尼耐藥的原因是其他的旁路啟用，如KRAS或EGFR等，具體的還是可以根據基因檢測結果來謹慎分析和對待，不過現在的測序技術抽血測ctDNA檢測ALK的這些激酶突變總可能會有陰性，ArmsPCR等檢測方法也還沒有相應的產品，暫時只能儘量地取耐藥後的新發組織樣本，進行二代測序檢測。

編者：翱宇

參考文獻：

1、馮勤楊欣林冬梅，ALK陽性非小細胞肺癌的診斷，中國肺癌雜誌2 0 1 5年2月第1 8卷第2期。

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