皮皮200202 2014-05-16

所屬科室

腫瘤科

主要症狀

吞嚥困難［症狀］，張口呼吸，昏迷［症狀］，耳內閉塞感，顎部穿孔，舌肌萎縮，鼻內似有擤不出的鼻涕，鼻根部水腫

綜述

發生於鼻咽粘膜的惡性腫瘤。中國的廣東、廣西、福建、湖南等地為多發區，男多於女。發病年齡大多為中年人，亦有青少年患病者。病因與種族易感性（黃種人較白種人患病多）、遺傳因素及EB病毒感染等有關。鼻咽癌是一種侵入性很強的腫瘤，早期侵犯深部結構。鼻咽部因擴散的方式不同而引發不同的症候群：上行型（A型）擴充套件、下行型（D型）轉移、上下行型（AD型）。

症狀

臨床表現

（一）回吸性涕血

早期可有出血症狀，表現為吸鼻後痰中帶血或擤鼻時涕中帶血。早期痰中或涕中僅有少量血絲，時有時無。晚期出血較多，可有鼻血。

（二）耳鳴、聽力減退、耳內閉塞感

鼻咽癌發生在鼻咽側壁，側窩或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發生單側性耳鳴或聽力下降，還可發生卡他性中耳炎。單側性耳鳴或聽力減退、耳內閉塞感是早期鼻咽癌症狀之一。

（三）頭痛

為常見症狀，佔68。6%。可為首發症狀或唯一症狀。早期頭痛部位不固定，間歇性。晚期則為持續性偏頭痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神經血管反射引起，或是對三叉神經第一支末梢神經的刺激所致。晚期病人常是腫瘤破壞顱底，在顱內蔓延累及顱神經所引起。

（四）複視

由於腫瘤侵犯外展神經，常引起向外視物呈雙影。滑車神經受侵，常引起向內斜視、複視，複視佔6。2%～19%。常與三叉神經同時受損。

（五）面麻

指面部面板麻木感，臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經第1支或第2支受損；腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區、三叉神經第3支常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部面板麻木或感覺異常。面部面板麻木佔10%～27。9%。

（六）鼻塞

腫瘤堵塞後鼻孔可出現鼻塞。腫瘤較小時，鼻塞較輕，隨著腫瘤長大，鼻塞加重，多為單側性鼻塞。若腫瘤堵塞雙側後鼻孔可出現雙側性鼻塞。

（七）頸部淋巴結轉移症狀

鼻咽癌容易發生頸部淋巴結轉移，約為60。3%～86。1%，其中半數為雙側性轉移。頸部淋巴結轉移常為鼻咽癌的首發症狀（23。9%～75%）。有少數病人鼻咽部檢查不能發現原發病灶，而頸部淋巴結轉移是唯一的臨床表現。這可能與鼻咽癌原發灶很小，並向粘膜下層組織內擴充套件有關。

（八）舌肌萎縮和伸舌偏斜

鼻咽癌直接侵犯或淋巴結轉移至莖突後區或舌下神經管。使舌下神經受侵，引起伸舌偏向病側，伴有病側舌肌萎縮。

（九）眼險下垂、眼球固定

與動眼神經損害有關。視力減退或消失與視神經損害或眶錐侵犯有關。

（十）遠處轉移

鼻咽癌的遠處轉移率約在4。8%～27%之間。遠處轉移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一。常見的轉移部位是骨、肺、肝等，多器官同時轉移多見。

（十一）伴發皮肌炎

皮肌炎也可與鼻咽癌伴發，故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的症狀，均應仔細檢查鼻咽部。

（十二）停經

作為鼻咽癌首發症狀甚罕見，與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關。

鼻咽腔深在、隱蔽，該部位惡性腫瘤區域性症狀不顯著，多因蔓延鄰近結構或淋巴道轉移後才引起注意，因眶區痛、眼外肌麻痺和眼球突出首先就診於眼科者並不少見。

晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經，引起視力下降，鼻或顳側偏盲，可致單眼或雙眼失明，眼底檢查發現視神經萎縮。展神經行程長，又位於鼻咽癌易侵犯的區域，故經常和較早受侵犯，引起復視，眼球不能外轉，呈內斜視。滑車神經受影響，眼球外下方轉動受限而引起下視困難。動眼神經受壓，導致眼球運動障礙，上瞼下垂。三叉神經眼支受累，呈現上下瞼面板麻木感和角膜反射遲鈍或消失。眼眶組織受侵襲產生眼球突出（圖2）。鼻咽癌由以下途徑進入眼眶：

1。經顱內入眶在大多數患者中，癌組織經破裂孔侵入海綿竇，再經眶上裂到達眼眶。

2。經顱外擴散到眼癌組織又分3種不同途徑進入眼眶：

（1）癌組織經翼管進入翼顎窩，再侵入眶尖和眶內。

（2）鼻咽頂後壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔、後蝶顎孔進入翼顎窩，再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶。

（3）鼻咽癌向前侵犯鼻後部時，可能穿破篩竇外側壁進入眶內。

其他的臨床表現有血性鼻涕或鼻出血，是由於不規則癌組織表面潰爛所致。腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區引起耳鳴或聽力下降。腫瘤組織阻塞鼻後孔產生鼻阻塞。顱底骨質破壞或神經受侵犯導致頭痛，表現為單側持續性顳、頂部疼痛，是最常見的初發症狀。好發年齡30～50歲，男性多見，男女比例為2∶1。

咽喉疼痛、不適、異物感為早期症狀。以後出現血性鼻涕或鼻阻塞。眼球出現外展受限、複視，或動眼神經受累症狀；視力下降或失明，應考慮鼻咽癌的診斷。可進行一些輔助檢查以幫助診斷。

除注意以上臨床表現外，應做如下檢查：

（一）前鼻孔鏡檢查

鼻粘膜收斂後，經前鼻孔鏡可窺到後鼻孔和鼻咽部，能發現侵入或鄰近鼻孔的癌腫。

（二）間接鼻咽鏡檢查

方法簡便、實用。應依次檢查鼻咽的各壁，注意鼻咽頂後壁及兩側咽隱窩，要兩側相應部位對照觀察，凡兩側不對稱的粘膜下隆起或孤立性結節更應引起注意。

（三）纖維鼻咽鏡檢查

進行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道。再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻道，然後將纖維鏡從鼻腔插入，一面觀察，一面向前推進，直到鼻咽腔。本法簡便、鏡子固定好，但後鼻孔和頂前壁觀察不滿意。

（四）頸部活檢

對已經鼻咽活檢未能確診的病例可進行頸部腫塊活檢。一般均可在局麻下進行，術時應選擇最早出現的硬實淋巴結，爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確有困難，可在腫塊處作楔形切取活檢，切取組織時須有一定深度，並切忌擠壓。術畢時術野不宜作過緊過密的縫合。

（五）細針穿刺抽吸

這是一種簡便易行，安全高效的腫瘤診斷方法，近年來較為推祟。對疑有頸部淋巴結轉移者可首先使用細針穿刺取得細胞。具體方法如下：

1。鼻咽腫物穿刺

用7號長針頭接於注射器上。口咽部麻醉後，在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質內，抽取注射器使成負壓，可在腫瘤內往返活動兩次，將抽取物塗於玻片上做細胞學檢查。

2。頸部腫塊的細針穿刺

用7號或9號針頭接於10m1注射器上。區域性面板消毒後，選擇穿刺點，沿腫瘤長軸方向進針，抽吸注射器並使針頭在腫塊內往返活動2～3次，取出後將抽吸物做細胞學或病理學檢查。

（六）EB病毒

血清學檢測目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度。前者敏感度較高，準確性較低；而後者恰與之相反。故對疑及鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測，這對早期診斷有一定幫助。對IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應在鼻咽癌好發部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時仍未確診，應定期隨診，必要時需作多次切片檢查。

（七）鼻咽側位片、顱底片及CT檢查

每例患者均應常規作鼻咽側位照片和顱底照片。疑及鼻旁竇，中耳或其他部位有侵犯者，應同時作相應的攝片檢查。有條件的單位應作CT掃描了解區域性擴充套件情況，特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤範圍。這對於確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要。

（八）B型超聲檢查

B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應用，方法簡便，無損傷性，病人樂意接受。在鼻咽癌病例主要用於肝臟、頸、腹膜後和盆腔淋巴結的檢查，瞭解有無肝轉移和淋巴結密度、有無囊性等。

（九）磁共振成象檢查

由於磁共振成象（MRl）可清楚顯示頭顱各層次、腦溝、腦回、灰質、白質和腦室、腦脊液管道、血管等，用SE法顯示T1、T2延長高強度影象可以診斷鼻咽癌、上額竇癌等，並顯示腫瘤與周圍組織關係。

病理改變

（一）好發部位及大體形態

鼻咽癌常發生於鼻咽頂後壁的頂部，其次為側壁，發生於前壁及底壁者極為少見。鼻咽癌的大體形態分為五種，即結節型，菜花型、粘膜下型、浸潤型和潰瘍型。

（二）生長擴散規律

鼻咽癌的擴散有其規律性。較早期的鼻咽癌侷限在鼻咽部，可稱之為侷限型。隨著腫瘤的生長，癌腫可向鄰近的竇腔、間隙和顱底直接擴散。結節型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內突出，而浸潤型、粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長。癌腫可長入鼻腔、口咽部，並可擴充套件到咽旁間隙，翼顎窩或侵入眼眶內。癌腫可直接向上方擴充套件，破壞顱底骨和顱神經。鼻咽癌的頸部轉移是透過淋巴引流系統，而遠處轉移可透過淋巴系統再進入血液迴圈或癌細胞直接侵及周圍血管，進入血液迴圈而轉移至遠處臟器。

（三）組織學分類

1。原位癌

原位癌這一概念意味著癌細胞尚未衝破基底膜，鼻咽原位癌也不例外，在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌細胞增生，呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時，在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔。鼻咽原位癌的診斷主要依據細胞學的標準，其次考慮組織學的排列和結構。因此，必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌的細胞學標準，即其間變影象務必達到眾所公認的程度。原位癌細胞較之正常上皮細胞，核漿比例增大，即其核面積顯著增大。

2。浸潤癌

（1）微小浸潤癌：是指基底膜被癌細胞破環，但浸潤範圍未能超過光鏡下400倍的一個視野。細胞形態較原位癌異型程度明顯，穿過基底膜呈浸潤性生長。

（2）鱗狀細胞癌：雖然鼻咽癌大多起源於柱狀上皮，但是大多數鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌。欲診斷鱗狀細胞癌，切片中必須具備鱗狀分化的特徵。所謂鱗狀分化是指：

①角化珠；

②細胞內和細胞外的角化；

③細胞間橋；

④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮，細胞並不呈合體細胞樣。

根據癌細胞鱗狀分化程度的高低，可以將鼻咽鱗狀細胞癌分為高度、中度和低度分化三級。

①高度分化的鱗狀細胞癌

大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱為分化好的鱗狀細胞癌，或角化鱗狀細胞癌。癌巢內一般沒有淋巴細胞浸潤，有時也可見到個別散在的淋巴細胞。癌巢境界一般比較清楚，有時有完整的膜包繞。這型癌的問質多數是纖維組織型。伴有中性白細胞、淋巴細胞、漿細胞等浸潤，但漿細胞一般不太多。

②中度分化的鱗狀細胞癌

是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和/或角化，不是個別存在而是有一定數量的鼻咽癌。無論是細胞內或細胞外角化的數量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多。癌巢內有數量不等的淋巴細胞浸潤，巢周有多少不一的漿細胞，間質改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似，而與高度分化的鱗狀細胞癌不同。

③低度分化的鱗狀細胞癌

光鏡下也可見一定數量的癌細胞出現細胞間橋或細胞內角化，但是數量少。癌細胞核深染。核仁肥大，常帶些嗜礆性的伊紅染色。癌巢與間質的分界比較清楚，但也可與間質交錯混雜在一起。癌巢中每有數量不等的淋巴細胞浸潤，間質可以呈多種型別，即淋巴類細胞豐富浸潤型、肉芽組織型、纖維化型和固有組織型等。無論是哪一型別的間質，每伴有數量不等的漿細胞浸潤。

（3）腺癌

鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極為少見，尤其是在鼻咽癌的高發區。按組織發生學觀點，腺癌必須是發源於腺體者。

①高度分化的腺癌

癌實質與間質分界清楚，癌巢較明顯。有的癌細胞排列成腺泡狀；有的排列成高柱狀導管樣結構；有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結構；有的為單純腺癌。

②中分化腺癌

是指在癌組織中見到一定數量清楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌結構的腺癌，它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡。

③低分化的腺癌

癌組織中可見清楚的腺腔結構，數量極少。大部分癌組織呈未分化癌的結構。腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿，Alcian藍染色為弱陰性。

（4）泡狀核細胞癌

大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細胞癌。由於它具有比較特殊的形態以及經放射治療後預後較好，因此獨立為一型。所謂核的空泡狀變，是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形。核面積是淋巴細胞核面積的三倍以上。核內染色質較稀少，因而使核呈空泡狀；染色質每不均等地粘附於核膜內面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至類似核膜缺損。診斷鼻咽泡狀核細胞癌，必須在切片中找到75%以上的癌細胞核呈空泡狀變。其餘不到25%的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌，將診斷泡狀核細胞癌的標準定為具有75%以上的呈空泡狀變的癌細胞，是因為如此才能顯示它特有的生物學特性，即放射治療後預後較好。

（5）未分化癌

癌細胞分佈較彌散，常與間質相混雜。細胞中等大小或偏小，短梭型、橢圓型或不規則型，腦漿少，略嗜鹼性。核染色質增加，顆粒狀或塊狀，有時可見核仁。

鑑別

1、鼻咽部淋巴肉瘤

淋巴肉瘤好發於青年人，原發腫瘤較大，常有較重鼻塞及耳部症狀，該病淋巴結轉移，不單侷限在頸部，全身多處淋巴結均可受累，顱神經的損傷不如鼻咽癌多見，最後需要病理確診。

2、增生性病變

鼻咽頂壁、頂後壁或頂側壁見單個或多個結節，隆起如小丘狀，大小約0。5～1cm，結節表面粘膜呈淡紅色，光滑，多是在鼻咽粘膜或腺樣體的基礎上發生，亦可由粘膜上皮鱗狀化生後，角化上皮瀦留而形成表皮樣囊腫的改變，部分是粘膜腺體分泌旺盛，形成瀦留性囊腫。當結節表面的粘膜出現粗糙、糜爛、潰瘍或滲血，需考慮癌變的可能，應予活檢，以明確診斷。

3、鼻咽部結核

患者多有肺結核病史，除鼻阻、涕血外，還有低熱，盜汗、消瘦等症，檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡；分泌物塗片，可找到抗酸桿菌，可伴有頸淋巴結核；淋巴結腫大，呈馬鈴狀，粘連，無壓痛，頸淋巴結穿刺可找到結核核菌，CT試驗強陽性，X線胸片常提示肺部活動性結核灶。

4、咽粘膜炎症

表現為粘膜粗糙，尤其是重度炎症時，鼻咽粘膜濾泡增殖，表面凹凸，甚至可呈桑椹樣，表面附有膿性分泌物，常需與粘膜浸潤性癌相鑑別。

5、過敏性鼻炎

鼻咽粘膜蒼白、光滑呈水腫樣。

6、萎縮性鼻炎

鼻咽頂前粘膜有淺在性潰瘍，周圍有膿性分泌物，需與潰瘍型鼻咽癌鑑別。

預防/護理

常見的後遺症包括口乾、重聽、齲齒、張口困難、頸部纖維硬化等。一般來說，以上症狀都比較輕，不會顯著影響生活和工作，這在腫瘤根治性治療中是難免的。但若是照射野大且劑量高、腫瘤復發行再程放療、病人合併影響正常組織放射耐受性的疾病（如糖尿病、甲亢、動脈粥樣硬化等）、對射線特別敏感的特異體質、或合併化療等，則上述症狀會明顯加重。

一、口乾、齲齒

腮腺位於兩側面頰的深面，在常規放療中不可避免地受到高劑量照射，使其分泌口水的功能大打折扣，甚至在放療幾年後仍難以恢復。很多病人表現為口乾，每隔幾分鐘就必須喝水，進食米飯難以下嚥。口水中含有各種溶菌酶，分泌減少導致口腔細菌繁殖，部分病人放療數年後出現嚴重齲齒、牙齒毀損。主要的預防手段包括注意口腔衛生，飯後勤漱口，用含氟的牙膏刷牙，放療前修復或拔除口腔的壞牙。

二、張口困難

張口困難發生率在5%～10%，與顳頜關節受到高劑量放射有關。部分病人張口嚴重受限，影響進食和講話。放療期間及放療後進行必要的張口鍛鍊可降低其發生率，如口含軟木塞、張閉口練習等。

三、聽力下降、耳聾

放療後8%的病人有明顯的聽力受損，3%的病人表現為雙側耳聾，這與中耳、內耳接受到高劑量的照射相關。除降低放療劑量，目前沒有有效的預防措施。

四、頸部纖維硬化

放療後數年，部分病人可出現頸部肌肉、面板纖維化，表現為頸部肌肉萎縮、頸部變細和面板菲薄。積極的轉頸運動可能降低其嚴重程度。

五、中樞神經系統損傷

兩側的顳葉組織受到高劑量照射後出現放射性的腦損傷。主要表現為記憶力減退、性格改變、頭痛等，一般的處理包括大劑量激素衝擊療法，VitminB12、彌可保等營養神經的藥物。

在人們的日常生活中，從以下幾方面採取預防的措施是十分有益的。

1儘可能地避免接受汙染較重的外界空氣環境。因為鼻咽部是外界空氣進入肺部的必經之路，有害的氣體進入肺部之前首

先侵害鼻咽部。

2戒掉菸酒。

3注意飲食結構，不要偏食，要多吃蔬菜，水果等含有大量維生素的食物。少吃或不吃鹹魚，醃肉等。

飲食建議

飲食指導

1、由於鼻咽癌患者受其疾病的影響，心理負擔重，食慾差，抵抗力低，所以要指導家屬鼓勵患者進食，且給予高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。如豆類、牛奶、木耳、胡蘿蔔等。同時指導家屬要為患者創造一個清潔、舒適的進食環境，注意色香味，為患者提供可口的食品，為患者提供豐富的營養。

2、飲食均衡，多食蔬菜、水果。鼻咽癌放療、化療期間的飲食，應該容易消化、新鮮美味，富含蛋白質、維生素、氨基酸的營養物質，如海帶、紫菜、龍鬚菜、海蜇等。經常口含話梅、橄欖、青梅、無花果等，可刺激唾液分泌，減輕乾燥症狀。

患者不適宜食用

1、少食用鹹、燻、烤、醃製品。

2、戒菸酒，忌食辛辣刺激食物。

3、不宜進食過於乾燥、粗糙食物。

併發症與危害

鼻咽癌的併發症主要表現在瘤腫對顱聖經及周圍血管的侵犯，並出現相應的臨床表現。視力改變，鼻咽血管破裂出血等，這些也常是鼻咽癌的常見體徵。

病因

（一）發病原因

鼻咽癌的病因不明，推測遺傳因素和生活的傳統習慣因素在鼻咽癌發生上可能起著重要作用。

遺傳因素

根據細胞染色體及人類組織相容性抗原（HLA）等的研究，鼻咽癌的明顯民族聚集現象，推想鼻咽癌可能是一種多基因遺傳因素有關的疾病。

環境因素

環境因素也是誘發鼻咽癌的一種原因。飲食過多的鹹魚、臘味和醃製含亞硝胺類化合物的食品，這些食物有誘發鼻咽癌的作用。飲水中鎳、鉛含量高，而鋅、銅和鎘含量相對低。大米中鎳含量高，而鉬、鉻、鉛和鎘含量低，這些微量元素的改變也可能與鼻咽癌的發生有關。在廣東，調查發現鼻咽癌高發區的大米和水中的微量元素鎳含量較低發區為高。在鼻咽癌患者的頭髮中，鎳含量亦高。動物實驗表明，鎳能促進亞硝胺誘發鼻咽癌。

EB病毒

從鼻咽癌的組織中分離出帶EB病毒的類淋巴母細胞株，找到了EB病毒顆粒。鼻咽癌體記憶體在EB病毒高滴度的抗體，病情嚴重者滴度高，隨著病情恢復，抗體滴度下降，說明EB病毒與鼻咽癌關係密切。

（二）發病機制

致瘤因素引起鼻咽腔黏膜細胞的無限增殖、惡性變，併發生遠處轉移。

健康與革命 2014-03-08

鼻咽癌在西醫有手術和放療兩種選擇，一般是不會做化療的，因為對化療不敏感，再就是配合中醫中藥治療，以減輕放療時的口乾咽乾鼻子幹嗓子幹疼等症狀，之後用中醫中藥是防止病情的復發。

新橋之歌 2014-03-19

根據實際病情程度，選擇有針對性的治療方法。目前治療鼻咽癌的方法主要是以手術治療、化學治療、放射治療、生物治療

ljg3188 2014-02-03

手術切除，放化療，中醫中藥。

縱橫論 2014-02-06

因人病。

配藥服。

病灶噴。

求治好。

見井坡陳亭縱橫論。時空經緯。井奇井永井輝治方略。