尋醫問藥_002來自: 尋醫問藥網 2013-08-23

急性胰腺炎

急性胰腺炎是常見的急腹症之一，多見於青壯年，女性高於男（約2∶1），但重症胰腺炎則男性多於女性。其發病僅次於急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石症。主要病因為胰管阻塞、胰管內壓力驟然增高和胰腺血液淋巴迴圈障礙等引起胰腺消化酶對其自身消化的一種急性炎症。急性出血壞死型約佔2。4～12%，其病死率很高，達25～40%

一、術語和定義

在1992年的亞特蘭大急性胰腺炎國際研討會上提出了急性胰腺炎的分類系統，為臨床以及學術機構間和文獻中的確切用詞提供指導。這些定義總結在表92-1中。

表92-1 急性胰腺炎的術語和定義

術語 定義

急性胰腺炎

輕症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎

急性胰腺積液

胰腺壞死

急性假性囊腫

胰腺膿腫 胰腺的急性炎症

無明顯的器官功能障礙，對補液治療反應良好

具下列之一者： 區域性併發症（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫），器官衰竭

Ranson 評分≥3； APACHE 評分≥8

胰腺內或胰周液體積聚，發生於病程早期， 並缺乏完整包膜

增強CT檢查發現失活的胰腺組織

有完整包膜的液體積聚，內含胰腺分泌物

胰腺內或胰周膿液積聚

二、病因

引起急性胰腺炎的病因很多，多數與膽道疾病（38。1%）和飲酒（35。4%）有關，約10%患者屬罕見病因，10~30%患者病因未明。國內報道膽道疾病是本病的主要病因，約佔50%，國外資料表明酒精是常見的病因，約佔60%（見表92-2、表92-3）。

（一）膽道疾病

膽石症佔30-75%，多發生於50~60歲的肥胖女性，但急性胰腺炎好發於男性膽石症患者。多數造成膽源性急性胰腺炎的結石位於膽囊中而不是膽道中，遠端膽道結石導致急性胰腺炎只佔3~5%。急性胰腺炎的發病率與膽結石的大小成反比，其中微小結石（直徑256溫氏單位或>500蘇氏單位，對急性胰腺炎的診斷才有意義。

尿澱粉酶在發病後12～24小時開始增高，48小時達高峰，維持5～7天，下降緩慢。眾多研究表明，尿澱粉酶測定對急性胰腺炎診斷比血澱粉酶更敏感，正常人24小時尿澱粉酶排出率波動不大，故24小時尿澱粉酶動態監測是診斷急性胰腺炎的較好方法。1小時尿澱粉酶排出較血澱粉酶對澱粉酶的診斷更敏感，並可做為監測病情的指標。

同功酶測定為急性胰腺炎的診斷提供了更為敏感的特異性指標。血清澱粉同功酶主要有兩種：胰型澱粉酶和唾液型澱粉酶。急性胰腺炎病人胰澱粉酶溢位胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿胰澱粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗檢查。對 血清澱粉酶含量不高的急性胰腺炎進行同功酶檢測，如胰型澱粉酶（PrtIA）升高，對 急性胰腺炎的診斷很有幫助。Benjamin等報道同功酶胰型佔總血清澱粉酶的百分比>75%即可診斷胰腺炎，而非胰腺炎的急腹症常2， 提示酒精性急性胰腺炎，比率越大，可能性越大。

（四）血清鈣測定

正常值不低於2。12mmol/L（8。5mg/d1 ）。在發病後兩天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著，重型者可降至1。75mmol/L（7mg/d1）以下，提示病情嚴重，預後不良。

（五）血清正鐵蛋白（Methemalbumin、MHA）測定

MHA來自血性胰液內紅細胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉化為正鐵血紅素，被吸收入血液

中與白蛋白結合，形成正鐵血紅蛋白。重症患者常於起病後12小時出現MHA，在重型急性胰腺炎患者中為陽性，水腫型為陰性。

（六）C-反應蛋白（C-Reactive protine，CRP）

CRP是組織損傷和炎症的非特性標記物，急性胰腺炎時顯著升高，且變化和預後呈正相關。CRP診斷胰腺壞死的敏感性達67%～100%，特異性為71%～100%。因此，CRP檢測對急性胰腺炎的診斷，病情監測是一種簡便快速的方法。

（七）其它酶測定

胰蛋白酶：目前多測定血清免疫反應性胰蛋白酶，血胰蛋白酶對急性胰腺炎早期診斷，延期診斷及血清澱粉酶正常患者更有診斷價值。磷脂酶A2：增高高程度和胰腺病理改變相關。粒細胞彈力蛋白酶：是早期診斷急性胰腺炎和評價其嚴重程度的良好指標。胰彈力蛋白酶-I：對懷疑急性胰腺炎而就診較晚的患者意義大。

（八）其它

白細胞計數一般為10～20×109 /L之間，如感染嚴重則計數偏高，並出現明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴重者尿中有蛋白、紅細胞及管型。血糖可暫時輕度增高。3~5% 急性胰腺炎患者可有高甘油三酯血癥。

七、輔助檢查

1。X線檢查 腹部可見侷限或廣泛性腸麻痺（無張力性小腸擴張充氣、左側橫結腸擴

大積氣）。小網膜囊內積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。

2。B超：對診斷和鑑別急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎有一定的幫助，另

外，對胰腺併發症如假性胰腺囊腫、膿腫和是否合併膽繫結石的診斷有價值。

3。內窺鏡超聲 在診斷膽源性胰腺炎的敏感性大於腹部B超，但其精確性是否等同於

ERCP，尚無定論。

4。CT 動態增強CT掃描是目前急性胰腺炎診斷最準確的影像學方法。其總的敏感性為

5。其它方法 ERCP在診斷急性胰腺炎是非必需的，但可幫助發現並取出膽道結石。MRI診斷價值尚無定論。？

八、影象學在急性胰腺炎診斷和分期中的作用

（一）病情分級

準確地判定急性胰腺炎嚴重程度對預後和治療有重要意義。由Bathazar和其合作者發展的CT嚴重分數（CTSI）可以準確地劃分急性胰腺炎形態學上的嚴重程度。

表92-4急性胰腺炎分級和CT嚴重指數（CTSI）

CT分級 評分

A 0

B 1

C 2

D 3

E 4

加上CT的壞死分數

壞死麵積 評分

沒有 0

三分之一 2

一半 4

超過一半 6

CTSI=CT分數+壞死分數

首先，急性炎症病程的嚴重程度分為A-E級，各自對應的數值為0-4。

A級：正常胰腺（0分）。因為炎症輕微，20-25%有急性水腫或間質性胰腺炎患者的胰腺CT表現可以正常，沒有周邊和胰腺內部積液，胰腺周邊軟組織也無變化。胰腺可能輕微增大，但在發病之前沒做基礎檢查的話，很難發現這個細微變化。

B級：胰腺實質改變（1分）。B級急性胰腺炎表現出一系列的變化。包括胰腺區域性或瀰漫性腫大，腺體實質有輕度不均質，胰腺有少量積液（側枝副胰管破裂或小範圍的胰腺壞死或導管破裂所致）。

C級：胰腺實質及周圍的炎症改變（2分）。除B級所述胰腺實質的變化外，C級AP胰腺周圍軟組織也有炎症改變。

D級：胰腺外炎症改變（3分）。D級胰腺炎病人以胰腺周圍改變為突出表現，但沒有或僅有一處邊界不清的積液。

E級：多發或廣泛胰腺外積液或膿腫（4分）。這是急性胰腺炎最嚴重的CT形式，表現為胰腺內和胰腺周圍的積液和脂肪壞死、炎症改變或明確的胰腺膿腫形成。這些病人全身併發症（呼吸或腎衰竭，心血管功能衰竭）發病率很高，死亡率也高。因此序列的CT掃描對於跟蹤病情進展和發現併發症有重要作用。

第二，評估胰腺壞死的有無和範圍。若出現壞死症狀，根據軸向掃描顯示累及的腺體實質區域，評估其範圍，是小於三分之一，一半還是大於一半。無壞死分數為0，小於三分之一為2，一半為4，大於一半為6（表92-5）。

根據區域性或瀰漫性胰腺實質的造影劑增強的遞減，CECT能探測出胰腺壞死。根據Balthazar的系列研究，指數為0-1的患者無死亡率和併發症發生，分數為2的併發症發生率為4%，分數為7-10的死亡率為17%，併發症發生率為92%（表-10）

表92-5 急性胰腺炎的CT重症程度指數

指數 併發症發生率 死亡率

0-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7-10 92% 17%

要注意的是，急性壞死性胰腺炎病人的胰腺壞死大多發生在最初的24