醫學生jay 2022-06-12

據我行醫四十餘年，尚未見過典型的所謂白虎湯“四大證”悉具者。臨床事實是“四大證”之大熱、大汗是不可能同時並見的。白虎湯證究竟有否身大熱？白虎湯到底能否治身大熱？本文特提出對白虎湯作重新的審視。對所謂的白虎湯“四大證”提出質疑。以就正於同道。

一、關於“四大證”問題

白虎湯“四大證”，肯定不是《傷寒論》固有的，查《溫病條辨》也沒有提出“四大證”。《溫病條辨》說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。”而近現代的教科書，無不以“四大證”作為白虎湯的使用標準。如全國中醫學院校教材《方劑學》（第6版）白虎湯方解中指出：“本方適應證一般以四大（即大熱、大汗、大渴、脈洪大）典型症狀為依據。”《溫病學》（第6版）在風溫病熱熾陽明證中說“壯熱、汗大出、渴飲、脈大，為陽明熱熾的四大主症”。而事實上，白虎湯證自《溫病條辨》提出“四禁”之後，很多醫家都曾經從不同角度對白虎湯的使用提出過質疑。而“四大證”的提出。又似乎把白虎湯的使用依據“權威化”了。“四大證”的提出，據說是秦伯未（據浙江中醫學院編《溫病條辨白話解》），但該書所說，我暫未知所據。

因閱秦伯未“退熱十六法”一文未有提到四大證，查閱秦氏《中醫入門》有提：“壯熱、口渴、大汗、脈象洪大，用白虎湯。”雖有近“四大”之意；但未曾見“四大證”一詞。查研究秦伯未的文章，均未言及秦氏對白虎湯證作過如此歸納。“四大證”起於何時，不得而知。但“四大證”這個歸納，確實影響甚大，至令世人無不以為白虎湯是為“大熱”（高熱）而設的。仲景的原意反而被淡化了。

1。大熱

從《傷寒論》可知“大熱”，是指症狀而言，並非病機。第12條：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在面板，寒在骨髓也。”《傷寒論》中第61條、63條、110條、136條、162條、169條、269條等都提到“無大熱”。而大熱又顯然與微熱相對而言。如《傷寒論》第30條、96條、242條、252條、360條、361條、366條、377條等都提到“微熱”。大熱、微熱都是指體溫的高低而言，並非指病機。“大熱”後世更衍變成“壯熱”。而如此淺白的症狀描述，何以仲景在白虎湯條文中卻沒有明確標出？反而在白虎加人參湯證標明“無大熱”？如第169條曰：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背惡寒者，白虎加人參湯主之。”而白虎湯證共計三條，也沒有標明“大熱”，甚至沒有說發熱（219條），“熱”是有的，但是指的是病機。如表有熱（176條）、裡有熱（350條）。所以，後人歸納白虎湯證“四大證”中之“大熱”（壯熱）是沒據的。

2。大汗

所謂“四大證”之另一症狀為“大汗”。《傷寒論》中對“汗”的描述包括：自汗、漐漐汗出、小汗（23條）、大汗、微汗、盜汗、汗出濈濈然、濈然微汗出（188條）、多汗（196條）。“大汗”當然是相對“微汗”、“小汗”而言。不過《傷寒論》中“大汗”往往是指強發其汗後的後果，論中指出大汗的條文共七條，三條是四逆湯證，其餘四條均是指誤汗後的後果，卻沒有一條是白虎湯證的。那麼白虎湯證的汗究竟是怎樣的？白虎湯證屬陽明無疑，陽明的汗是濈然汗出、自汗，也沒有說大汗。什麼叫濈然汗出？濈然汗出是連綿不斷的出汗，連綿不斷地出汗，可以說是多汗，但未必是大汗，如188條：“傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。”

事實上，大熱與大汗是無可能並見的。高熱的病人，通常都沒有汗出，汗出則熱便隨之而退。（包括自身出汗和醫源性的發汗）《內經》所謂：“體若燔炭，汗出而散。”越秀區中醫院曾於1983年7月至9月，正值盛暑時節，觀察了100例高熱病人：無汗者佔89例。發熱而無汗是絕大多數的。根據現代醫學體溫調定點的理論，熱病極期，高熱不會與大汗並見，體溫最高時不可能出汗，汗出是熱退的表現。因此，如上面討論“大熱”時，白虎湯證並無“大熱”。在陽明病白虎湯證時仲景可能觀察到的已經是過了高熱持續期，而體溫尚未完全正常的階段。即我們常說的，熱病後期，餘熱未盡的時期。

從另一個角度看，白虎湯或白虎加人參湯證並無大汗，只是自汗，或濈然汗出，體溫開始漸漸下降，也就是在體溫調定點下降後，體溫尚未降到正常，機體以散熱為主時的表現。

3。大渴

當體溫升高，水分蒸發，以至汗出之後，口乾是必然的。仍檢閱白虎湯證三條條文，沒有一條提及口渴。也可以說明白虎湯證發熱並不高，汗出並不多，水分蒸發並不嚴重。而白虎加人參湯證各條：26條、168條、169條、170條、222條，卻沒有一條不強調“大渴”的，甚至是“欲飲水數升者”。可見提出“四大證”的始作俑者。是把白虎湯與白虎加人參湯證混淆了。

4。脈洪大

把脈洪大視為白虎“四大證”之一，更是張冠李戴，把白虎加人參湯證的脈，弄到白虎湯證來了。176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，裡有寒，白虎湯主之。”350條：“傷寒脈滑而厥者，白虎湯主之。”可見白虎湯當見脈滑或者脈浮滑，絕非脈浮洪或脈洪大。只有26條白虎加人參湯證才是脈洪大。必須注意，《傷寒論》出現了兩次脈洪大。一次是25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”另一次是26條：“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者白虎加人參湯主之。”兩條並列，是示人鑑別。兩條都是服桂枝湯，大汗出後，出現脈洪大的。閱讀此兩條時，猶要注意一個“後”字。25條只說：“服桂枝湯，大汗出”沒有“後”字，意思就有些差別了，服桂枝湯本來是不能大汗出的，桂枝湯方後雲：“不可令如水流漓，病必不除。”是將息不得法，因而桂枝湯證不除，所以仍然“與桂枝湯如前法”便可。而26條多一個“後”字，是說明還有後續症狀——“脈洪大，大煩渴不解”此時就不是桂枝湯證了，是白虎加人參湯證了。

脈洪大而又大煩渴不解，很可能是感染性休克前期或早期的表現。因此時高排低阻，血管擴張，有效血容量不足。近人胡連璽《傷寒一得》有類似論述：“洪大脈為血管進一步擴張，而緊張度略減，心博出量尚充足，故脈來洪大，此為來盛。洪脈的另一特點為去衰，去衰為其去疾速，驟然陷落。此種現象多由周圍血管擴張，周圍阻力低下所致。這種呈高動力型迴圈，作高博出量和低血管阻力之情形，為將發休克之最早徵兆。由於血液疾速滲入擴張之周圍血管，各臟腑灌流不足，津液不得敷布周身，故首見煩渴不解。在白虎加人參湯證中反覆強調口渴，正是仲景辨證之精微處。洪脈與滑脈相較，已萌質之變化。故但見脈洪大已為白虎加人參湯證。”可見白虎加人參湯證與高排低阻型休克，也就是感染性休克相類似。

綜上所述，白虎湯“四大證”的提法是不乎合臨床實際的，也不是仲景的原意。大熱與大汗不會並見；大渴是白虎加人參湯證。脈洪大更不是白虎湯之脈。“四大證”的提出雖是後人所為，但吳鞠通有不可推卸的責任。吳鞠通“四禁”的提出，似乎規範了白虎湯的使用，但令世人誤以為白虎湯為清熱之重劑。不敢越雷池半步，更縮窄了白虎湯的應用範圍，致有流傳“若是他人母，必用白虎湯”之笑話。

可以認為，熱病極期病情發展有兩種趨勢；一、自汗出、濈然汗出後，大熱已退，口稍渴，脈滑。是餘熱未盡，是良性的趨勢，可用白虎湯。二、熱後津液耗傷，且又脈滑肢厥，有效血容量不足，仍可予白虎湯清熱保津。此刻當謹防休克的發生。若進一步發展，熱雖退，繼續大汗，大渴，嚴重失水，脈洪大，背惡寒。是惡性的趨勢，是休克的前期。此絕非白虎湯所能力及。用白虎加人參湯，借人參之力以救津，否則很快就會出現四逆湯證，須急救回陽了。

二、關於白虎湯及其類方的使用

白虎湯雖以身熱、汗出為主證，但身熱而非大熱，可見不一定是為熱病極期而設的。方中只有石膏一味清熱，配以知母等養陰之品。故實為清熱保津之劑。

1。 石膏的功用

白虎湯、白虎湯類方都是以石膏為主。從《傷寒論》用石膏之方或可從另一個側面看石膏的功用。《神農本草經》載石膏：“主中風寒熱，心下逆氣，驚，喘，口乾舌燥……。”並沒有指出石膏可以退大熱。再看《神農本草經》對其它藥功用的闡述。如黃芩直接謂：“主諸熱”；葛根：“主消渴，身大熱”；黃柏：“主五臟腸胃中結熱”；吉益東洞《藥徵》石膏曰：“《名醫別錄》言石膏性大寒，自後醫者怖之。遂至於置而不用焉。仲景氏舉白虎湯之證曰：無大熱，越婢湯之證亦云，而二方主用石膏。然則仲景氏之用藥，不以其性之寒熱也……渴家而無熱者，投之以石膏之劑，病已而未見其害也。方炎暑之時，有患大渴引飲，而渴不止者，則使其服石膏末，煩渴頓止，而不復見其害也。”可見東洞翁使用本品也是以治煩渴為切入點。並非直折大熱。

《範文甫專輯》載上海已故名醫範文甫治陽明之熱多以白虎桂枝湯加減，以桂枝散邪退熱，白虎湯清熱保津。再看張錫純，他用石膏配以阿斯匹林，即“石膏阿斯匹林湯”：“以石膏二兩，阿斯匹林一瓦，先用白蔗糖沖水，送服阿斯匹林，再將石膏煎湯一大碗，待周身正出汗時，乘熱將石膏湯飲下三分之二，以助阿斯匹林藥力。迨至汗出之後，過兩三點鐘，猶覺有餘熱者，可將所餘石膏湯飲下”。可見張氏認為白虎湯退熱之力不強，才聯合阿斯匹林使用的。

2。《傷寒論》中含石膏各方不為退熱而設

從仲景使用石膏的其它方劑看，石膏也不是用以退熱。試看以下含石膏的方劑：

（1）用石膏半斤的各方。麻杏石甘湯、越婢湯方中皆含半斤石膏，但均為“無大熱”。如63條：“發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”《金匱。水氣病》：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。”

（2）用石膏半斤以下的各方。如大青龍湯、小青龍加石膏湯、續命湯、風引湯等。大、小青龍加石膏都不是針對“大熱”的，皆因煩躁而用之。續命湯更無“熱”證，是為了使患者更能耐受溫熱的藥物而已。

（3）用石膏一斤以上的方劑。如木防已湯，此方出自《金匱要略。痰飲》篇：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐之、下之不愈木防已湯主之。”方用木防已、桂枝、人參、石膏四味。其中石膏十二枚，如雞子大。此方原治支飲，近人亦以之治充血性心力衰竭，確有奇效，在此不贅。但是仲景方中用石膏最重者。雞蛋大一枚石膏約45克，小的也不小於30克，如果十二枚大約便是360克~540克。按一兩即15。6克計，白虎湯用一斤，也不過是250克。而本方絕非為大熱而設的。

3。白虎湯類方

白虎湯類方如白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯。我們知道《輔行訣臟腑用藥法要》的小白虎湯即《傷寒論》之白虎湯。而小白虎湯證“治天行熱病，大汗不止，口舌乾燥，飲水數升不已，脈洪大者。”即《傷寒論》之白虎加人參湯證。如第26條：“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。第168條：“傷寒病、若吐、若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡倶熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。”《輔行訣》與《傷寒論》皆源於《湯液經》。

仲景在“論廣”《湯液經》時，不以白虎湯（小白虎湯）治此證。卻加上人參。而成白虎加人參湯，可見其匠心獨運。上面說過，仲景的白虎加人參湯都不治“大熱”，是“大汗出後”，津液耗傷而“大渴”、“脈洪大”。更可見此證重點應不在退大熱而在救氣津。另《輔行訣》的大白虎湯，即《傷寒論》的竹葉石膏湯。《輔行訣》以之：“治天行熱病，心中煩熱，時自汗出，口舌乾燥，渴欲飲水，時呷嗽不已，久不解者。”很明顯《輔行訣》的方證仍與小白虎湯方證有轉承關係。仲景卻另立方證；第397條：“傷寒解後，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”傷寒解後，應是大熱已去，氣津兩傷，仍用白虎加人參湯去知母，加竹葉、半夏、麥冬。退餘熱，養陰津。應該說；白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯三方。仲景都是用於熱病的中後期，養陰保津為主，清熱為輔之方。

本文著重對仲景相應條文的推敲，對白虎湯的使用提出大膽的推想。懷疑白虎湯的退熱作用。錯謬之處，望同道指正。

寒溫統一，紛爭無益

關於外感熱病的“寒溫之爭”，數百年來聚訟紛紜。傷寒學派與溫病學派在學術上的爭論從未停止，醫家或宗仲景或宗天士，涇渭分明。

章次公師事經方大師曹穎甫，原系經方派，對《傷寒論》《千金方》等用力尤勤，治溫熱宗陸九芝《世補齋醫書·廣溫熱論》。但臨證中，他發現有些病用經方不但治不好，反而越治越重，不得不嘗試用清代溫病家的時方，卻時常效果顯著。

他深有感觸地說：“吾儕早年受其濡染，以為溫病兩候之外，皆是誤治致之。嗣後親友中有寒熱甫起即邀診者，愈治癒重，麻桂、青龍、梔豉、芩連、白虎，無不備嘗，終歸無效而已，始恍然葉氏創輕靈纖巧之劑，實不得已而為之，非故與仲景立異，亦非仲景之叛徒也”，“若必以仲景為千古不易之聖哲，則吾國治傷寒之法，必自劃於二千年以前，而凌蔑此後之師法”。

章次公認為寒溫是完整的體系，溫病學說是《傷寒論》的延伸與發展，之間沒有不可逾越的鴻溝。他一針見血地指出：“溫病以衛氣營血四字為綱領，其歸納證候的方法，憑藉客觀的事實，固與仲景之劃分六經，異曲同工者也。”

不論寒溫，久病者顧護心氣

《傷寒論》以六經辨證治療外感病，少陰病是傷寒六經病之一，是六經中最後層次和最危重的階段，以心腎虛衰為特點，虛弱是少陰病證的主要臨床表現，患者多出現精神極度衰憊，欲睡不得，似睡非睡的昏迷狀態。

其治療原則，以扶陽、育陰為主法。寒化則扶陽，宜溫補法；熱化則育陰，宜兼清熱法。較多見是寒化證，治療以回陽救逆為急務，宜用四逆湯，主藥是附子，大熱。溫病治療用藥偏涼性寒性，通常不用熱性藥；且傷寒和溫病都重視病期，傷寒按照六經施治，溫病按照衛氣營血施治。章次公開創性地提出要重視患病時間：處於同一病期的人，患病時間可能相同也可能不同。患病時間若不長，有可能符合一般的治療規律；若患病時間較長，病人正氣衰微，仍按照一般規律去治療，就有可能失誤。此時要優先考慮救治病人的正氣。他認為，當溫病發展到一定程度，病人的心力極度衰竭時，應該引入少陰病的治療方法，回陽救逆，因為此時救命先於治病。

在外感熱病治療中，章次公重視扶正強心，保護陽氣。因心臟是五臟六腑之主，是維護人體生命的樞紐；心臟功能的維持，全在於陽氣充沛，陽氣充沛心臟才能晝夜不停地搏動，鼓動氣血執行到周身血脈。如果心氣虛弱，氣不執行，血行障礙，就會出現諸多病症。培補心氣，是保證心臟功能的第一要素。

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章次公透過大量臨床實踐，深刻認識到熱病保護心力的重要性。患者如果得病時間較長，或者病得很重，正氣消耗殆盡，身體極度虛弱，千鈞一髮之際，病情能否好轉的決定因素已不是熱度高低，“只有扶持正氣最為緊要”，“正氣旺盛則生，衰竭則死”，必須著力扶正強心，保護陽氣以固陰液。

章次公融寒溫於一爐，以傷寒心陽虛衰之論，補溫邪傷陰不足之見。並且能參合現代醫學理論，認識《傷寒論》少陰病的實質：“少陰病的主證是脈微細，但欲寐，已出現了生理機能衰退的現象，病人已缺乏正常的抵抗力，迴圈機能障礙”，並指出“少陰病必須挽救垂危的心臟”；同時“溫熱家也存在著缺點，即他們對心力的維持顯然重視不夠，誤以傷寒為熱病，過分拘泥為寒所傷，因此對溫病現少陰、太陰等證候時便覺左右為難”。

可以說，他對溫熱病維護心力的學術見解獨樹一幟，對溫病學的發展做出了貢獻。

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辨析入微識“心衰”

章次公對溫熱病將要出現心衰的某些體徵，獨具慧眼，辨析入微。尤其在脈診、神識表現和胸痞的闡發上甚為精闢。

他認為，審察是否心衰，舌診尚不足憑，辨證之要在於望神色和察脈象。若神氣蕭索，脈來糊數，或脈沉細而不鼓指，或兩脈有歇止，或脈微欲絕等，都表示患者正氣不支，必須著力扶正強心，保護陽氣以固陰液；若猶豫不決，勢必兩敗俱傷；若投清溫開洩，則病人性命不保。

溫熱病出現心陽虛的神識症狀，因邪熱纏綿，虛實夾雜，很難區分，而章次公尤善辨析識別：“熱雖不高，而合目有迷濛狀”，“與人問答，有意識者半，不知所云者半，合目則譫語頻作”，“終日譫語不休，神煩不寧”，“面色蒼然，神氣蕭索”，“精神萎靡”，“神志時明時昧”，對溫熱病的神識辨析何等細緻入微。

另外，溫病見胸痞證者有虛實兩端。章次公說：“溼溫症之悶大別有二：熱度高時，心臟不強之悶，其脈多虛弱；熱不高亦悶者，營養缺乏居多，仲景稱為虛痞。”寥寥數語，道中了辨析胸悶之機的真諦。

附子配生地救溼溫便血

針對熱病容易傷陰的特點，章次公常以甘寒（如生地、麥冬）、甘溫（如黃芪、黨參）並用。出現心衰時，章次公果斷採用溫陽強心等措施，甚則加附子保護心力。附子因能起沉痾、拯垂危而為歷代醫家所推崇。古代醫家中最善用附子者當推張仲景。章次公為了解附子的藥性，不顧生附子的毒性，親自品嚐，成為使用附子的高手。

一位李姓患者，發高燒，臉燒得通紅，大便顏色鮮紅，整天神志不清，說胡話，生命垂危。章次公診斷，這是溼溫最嚴重的合併症：腸出血。

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一診用黃柏、銀花炭、馬齒莧、滑石等清熱整腸，所幸的是清腸見效，患者不再便血；但高熱不退，神煩不寧，時見神志不清，面容黃晦，脈搏細數，表示患者正氣衰竭，病勢兇險。此時再用苦寒香開之藥，已經沒什麼效果了，必須著力扶正強心，保護陽氣，顧護陰液。

於是章次公下了一著險棋：開出“全真一氣湯”，毅然舍病救人，作萬一之想。全真一氣湯是《馮氏錦囊秘錄》方，由熟地、麥冬、白朮、牛膝、制附子、人參六味組成，作用是扶正滋陰，攝納元氣。

他略作加減，改熟地為鮮生地。因為此時患者津液乾涸，心臟衰弱，若單用附子強心，則其津液更加乾涸；若專滋津液，又對心臟衰弱沒有治療效果。附子與生地同用，雙管齊下，心臟既得維持，津液亦不至於乾涸，實為兩全之策。

四診之後，患者熱度退下來了，神志也逐漸清醒。至六診時體溫恢復正常。七診後基本康復了。

“全真一氣湯”是參附湯、生脈散加味，溫陽而無升浮之弊，育陰兼有化氣之功。治療溼溫重證，只要有心衰跡象，章次公多用“全真一氣湯”化裁，高熱亦在所不忌，也確能收到熱漸退、心臟功能漸復的療效；若兼有神志昏迷，胡話不已，則加用膽南星、川貝母、遠志、菖蒲之類，甚則加用紫雪丹，挽救了很多生命垂危的患者。

紫雪丹由石膏、寒水石、滑石、犀角（現已代用）等組成，附子與之同用，可謂是附子與清熱藥配伍的極致了。治這等危重病候，敢如此用藥，足見章次公的膽識。

然而，溫熱病用附子非治療常規，是權變之法。熱病用熱藥，猶如抱薪救火，難免遭人非議，但只要有利於患者，章次公便無愧於心。可有些患者因附子燥熱而不敢用，章次公便仔細篩選其他藥物。他剖析喉科用藥六神丸的配伍，認為牛黃不僅有清熱解毒、芳香開竅、利痰鎮驚之功，還有強心的作用；蟾酥不僅攻毒消腫，辟惡通竅，還有強心、升壓、興奮呼吸的作用；麝香亦具強心回蘇之功。故指出：“六神丸並可興奮心肌與腦神經”，“熱病心力衰竭用附、桂則人畏懼之，用六神丸既能強心，又不遭謗。”熱病心衰或中毒性休克用之，每奏良效。

黃仕沛白虎湯質疑《經方亦趨錄》